张孝骞院士漫谈临床思维

今天我谈的题目是“漫谈临床思维”。

谈临床思维，首先要明确什么是疾病。疾病和健康是相对而言的。人体是复杂的有机体，经常同不断变化的内外环境作斗争，来维持一定的适应和平衡，这就是健康。当机体的内在机能失调或机体同环境的相对平衡遭到破坏，就形成了疾病。疾病的过程就是人体内在机能和致病因素之间充满着矛盾和斗争的过程，而矛盾是不断转化的，这就决定了疾病的复杂性和诊断治疗的难度，以及临床医学对于医生的要求，对医生的临床思维、工作方法的要求。

在现代医学条件下，每一已知的疾病 （另外每年也都发现一些未知的疾病）都有关于病因、病理、症状、体征、治疗、预防等的共同规律，写在书本上，有一定的指导作用。但是在应用于具体病人时，由于临床表现的多样化，这些规律即共同性，又不能照抄，不能生搬硬套。认识过程要有一些辩证的知识。只有在临床实际观察的基础上把握具体病人所患疾病发生发展的特殊性，才能得出比较合乎客观实际的概念和有效的治疗方案。一定要在具体病人身上做一系列的工作，而指导这种工作，就要靠正确的临床思维了。

那么，什么是临床思维呢?临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。

先谈谈诊断过程中的思维问题。

临床诊断可分为两个步骤，一是搜集资料，二是分析整理资料，实际上二者是相互交织的。临床资料包括病史、体格检查、化验和病程观察。其中最重要的，我认为是病史。

因为病史是病人来求医的直接原因，它对于诊断的作用非常重大。采取病史是临床基本功中难度最大的一个，这一点，可能有些同道们体会不太够。因为它的难度大，时间花费得多，有些医生，特别是一些青年医生，就把写病史当成累赘，而不知道它是诊断过程中的一个很重要的环节。同时，采取病史也不是一个容易的事情，它不只是机械式的问诊，而是要有分析判断的内容。因为病人的陈述可能琐碎凌乱、缺乏条理，需要有一个权衡轻重主次、整理综合加工的过程。这里不仅要有科学性，还要有艺术性。

一份全面、系统、翔实而不太繁琐的病史，要能够生动、形象地描绘疾病发生的过程；通过症状分析和症状组合的病理生理机制，可以大致领会它们之间的内部联系。这样的病史本身就富有诊断意义。有的病人讲的不多，怎样引导他？引导不等于暗示，若是按照自己的设想向病人提很多暗示性的问题，这样得来的资料就没有什么帮助。如能提一些没有暗示性因素的问题去引导病人叙述病程，再经过综合加工，这样的病史就可能具有很好的诊断意义。

事实上，大约50%以上的病例应当能够从病史得出初步诊断，或诊断线索。有些病只有病史没有体征，或体征很不明显，要完全靠病史作出诊断；有些病要靠病史得到诊断的线索，这对于以后的医疗工作有很大的指导意义。有人估计，单纯通过体征得到诊断的病有30%，单纯通过化验检查（包括现代一些很完备的检查）得到诊断的不过20%。从这一点来说，应该特别注意采取病史。

我们可以从病史的质量来大致衡量医生的水平。病史难以写得很理想，甚至像我这样有几十年经历的老医生，也还不能说就写的完全合乎刚才提出的要求了。有的年轻医生，病史写的庞杂琐碎，平铺直叙，不加整理，把一些毫无关系的东西都写进去，太多了，没有次序，对于诊断就没有帮助。由此看出，写病史过程中就有很重要的临床思维内容，不能把写病史看的太平凡了，要经过多年的实践才能写的好。所以我们很强调，在青年医生的实习中把写病史放在重要的地位。

体检是采取病史的继续，也受着病史的引导。在全面、细致、系统查体的同时，可以重点地观察与主诉有关的部位和脏器；通过查体的某些发现，又可以回过头来补充遗漏了的病史。这两方面是互相交织的，不可截然分开。查体的细致性、全面性是没有限度的，但是在一定程度上人们只能看到自己要求的东西；若是没有正确的思想指导（包括病史的指导），头脑中无准备，对于一些体征（如听诊触诊的发现）就可能视而不见、听而不闻，以致漏掉重要的体征。

体查也可能有意外发现，这时千万不要轻易放过，它到底是否与本病有关？要进行探讨，提高认识。有时这种偶然发现（serendipity）可以导致正确的诊断，甚至重大的科学进展。一个小的畸形、结节、色素沉着等等，有些可能是无意义的，但也有很多是有意义的，可以向我们提供诊断的线索，或证实一个诊断。

举一个例子：有一个病人，因为找不到他高血压的原因，诊断为“原发性高血压”。后来偶然发现他外耳道里有一个小的结节，病人自己也没有感觉过。我们没有放过这个体征，经过其它（外科、五官科等）的检查，发现这是一个“化学感受器瘤”（Chemodectoma），即一种交感神经节细胞瘤（异位的嗜铬细胞瘤），它是颈静脉体的一个瘤子，通过颈静脉孔到了颞内，再从外耳道长出来。病人的高血压即是由它引起的，以后经过手术证实了。类似这种例子还有很多。所以体检里面也有一个临床思维的问题，要做到这一点不太容易，这是一个努力方向。

实验室检查也涉及临床思维。实验室检查除了血尿便常规不可缺少外，特殊检查如生化、放射、免疫、影像、内窥镜等等，种类繁多，日新月异，它们都各有独特的性能和诊断意义，对现代医学的发展起了越来越大的作用，其重要性不能低估。

但是对于诊断一个具体的病人来说，实验室检查的重要性就没有病史、体征那么大，因为它们的数量多，每一个实验都有其特殊作用，不能广泛地做。国外有些名医因病人太多，往往问一两句话就去做实验，出了结果之后再来做诊断，这种做法我们是不赞成的。我们使用实验室诊断，应该有目的性，有针对性，不能像撒网一样做。单独依靠一个或几个实验检查来做出特异性的诊断，这种机会不多（不过20%）。比如在一个肝大的病例，发现胎甲球浓度很高，就可以诊断肝癌，但胎甲球试验还不能诊断出所有的肝癌。许多实验还不像胎甲球这样有特异性，只有把它们同临床整体结合起来才有诊断意义。

现在临床免疫球蛋白的测定是个热门，差不多发热的病人全做了。要不要全做呢？我看不需要。必须先从病人的整体出发来考虑。所有这些实验都有所谓假阳性和假阴性，而且它们的灵敏度和特异性都有一定的限度。新的检查都是微量测定，它们的精确度要靠检验技术和设备，稍有差错，结果就不可靠。所以就有一个重复实验的问题，对某些可疑实验结果要马上重复做，看是否有误差，对某些病例要隔一段时间重复做，看疾病是否有发展。拿胎甲球来说，正常人可以有25毫微克/毫升，但不能说这个数值就一定是阴性，因为肝癌是发展的。有的患者开始胎甲球浓度正常，过二~三周以后效价就高了，达到了诊断的水平。因此对于阴性的结果不能不加思索地接受，这就需要思维的作用了。

对于实验检查，目前似有些偏向，有的人宁可多做，面面俱到，靠撒大网来碰运气；有的人喜欢猎奇，新的检查多多益善，而不是从病情需要出发。这样轻率地滥用检查技术，效果可能适得其反。例如，实验室限于人力物力，负担过重会影响操作的精确度和结果的可靠性。有时我们埋怨实验结果不可靠，责任却不在实验室工作人员，而是由于医生大量地、无限制地送检，使实验室无法招架所致。这不是适得其反吗！医生拿到一大堆庞杂的检查数据，若是没有正确的指导思想，将会治丝益棼，反而混淆诊断。

因此，安排实验室检查要有明确的目的性，要排除盲目性，不能人云亦云。同时还要有合理的程序，有先有后。有些人忽略常规的检查，先去做那些新的实验，这是不对的。他们觉得血尿便检查太平凡了，不知道这些检查是临床上多年来的传统，有非常重要的意义。我当实习医生的时候，门诊所有的病人都要查尿糖，这就可以筛选出许多无症状的糖尿病病人。现在，无论如何不应该先做或仅仅做一些高级的实验，而把常规的实验省略了。

关于实验室检查的程序，一般说来，简易的检查应先于复杂的检查，无害的检查应先于创伤性的检查，新的、较复杂的检查不应排除或取代行之有效的旧的检查。对一例小肠平滑肌瘤出血病人，为了诊断，先进行选择性血管造影（这是一种创伤性检查），未能发现瘤子，以后做通常的X线钡餐检查却很快得出了正确诊断。这里就有程序上的错误了。总之，在实验诊断方面，各种方法的合理使用和正确估价也是一个临床思维的问题。如何加强思想性，避免盲目性，这是一个重要的临床课题。

对于通过上述步骤取得的临床资料，先要进行个别分析，就是对每一个症状、体征、实验结果，从病理解剖、病理生理等角度加以解释和恰如其分的估价，并分清主次，抓住重点，从中抽出关键性环节，作为初步拟诊的线索、然后将各临床表现综合起来，分类对比，寻求它们之间的内部联系。这时可能还要找一些新的资料，做一些必要的补充检查或重复性的检查，看能否勾画出一个贯串主要临床表现的诊断实体。

这个认识过程是很细致的。比如胆囊结石可以引起腹部症状，也可以没有症状。对于有腹部症状的病人，B型超声发现胆囊有小的结石，那么这两者之间是否有必然的联系呢？一定年龄、一定体型的女同志，有胆囊结石的人很多，她的腹部症状是否都能归咎于胆囊结石呢？胆囊结石是否与本病有关呢？这就要经过全面细致的分析综合来辨别、来判断了。在分析综合的过程中，分析就是分析各个资料的意义，综合就是把它们贯串起来，得到一个初步的诊断实体。在这一过程中，一定要结合具体病人的实际情况。既不能照抄书本上的模式，也不能凭片断的经验，而必须在深入、持久地观察病人的基础上，从客观实际中体会出比较合乎逻辑的结论。

诊断要合乎逻辑。无关的症状如何剔出来，重要的症状如何估价，都需要有逻辑的知识。所以临床工作者学一点逻辑学是必要的。此外，诊断还不只是医生本身的问题，还要借助于病人的协作。病人讲述的每一句话，病人的自身感受，都会对我们有很大的帮助。“向病人学习”这句话完全不过分，因为病生在病人身上，他的感受是重要的。所以不能把病人当作被动的工作对象，要重视、要发挥病人在诊断中所起的作用。这就涉及医患关系、服务态度、医德方面的一系列问题，值得每一个临床工作者深思和身体力行。

临床诊断是一个逐步深化的过程，拟诊只是诊断工作的最初阶段，还有待于临床实践中的不断检验。在这里，切忌过于自信、思想僵化、固步自封，抓住一个概念不放，不能接受新的想法。我们常常对原来的诊断恋恋不舍，但是一定要承认对诊断不能固定化，因为疾病并没有固定。随着疾病的发展和转化，诊断可以被证实，补充或推翻。这个认识不是一次完成的，它是一个反复的、动态的过程，病人动态地改变，我们的思想也要随之地改变。守株待兔，那永远也得不到这只兔子。所以我们一定要随着疾病新的发展修正自己的诊断，新建立或订正的诊断。在继续发展着的疾病现象面前又要再证实、再补充、再修正，如此循环不己，直到得出最正确的结论。最后诊断可以同初次诊断完全相反，我们应该有这个思想准备。

即令诊断无误，每一具体病例也都各有与共同规律不同的特点（即特殊性）值得重视和体会。这是一个特殊性和共同性的关系问题，通过对特殊性的重视和体会，并把它融汇贯通，才能提高对疾病共同性的认识，补充我们认识上的不足。临床的领域是非常宽广的。事实上，我们所看到的疾病，只是它漫长病程中的一个横断面，我们的诊断不论如何深化、全面，都只是在一定条件下对疾病某一阶段的认识，不一定是对一疾病总体的认识。

临床医生在病理学家面前难免自惭形秽，因为临床诊断完全符合病理诊断的比较少见。正视这些事实，就能在临床工作中谦虚谨慎、实事求是，克服主观主义。我们不能囫囵吞枣，对细微末节看不出来。很多细微末节对于病人也是很重要的。不能满足于高谈阔论。做出诊断只是工作的开始，不是工作的完结，应该随时准备发现新现象，接受新考验、新教训，解决新问题，更好地为病人服务。

疾病如同其他事物一样是不断转化和发展的，因而显示一定的阶段性，慢性病尤其是这样。在疾病的不同阶段中，必须随时了解变化着的情况如并发症、后遗症等，作出预测，研究各阶段的特殊性以及与疾病总体的有机联系，从而更有利于对疾病总体的认识与治疗。

几个临床诊断的惯用法则值得在此一提：如优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；诊断功能性疾病之前必须肯定地排除了器质性疾病，而且存在着功能性疾病自身的直接表现；排他性的诊断一般不大可靠；试验治疗不是很好的诊断方法，等等。这些都是经验之谈，虽都各有例外，还是大致符合临床思维的准则的。

治疗是临床工作的目的，也是验证诊断方法之一。临床治疗方法较多，不仅仅限于药物治疗。医生不仅要重视诊断，还要重视治疗，首先我们要克服重诊断、轻治疗的偏向。不少人对诊断很重视，而治疗有时就比较放松。我们花很多功夫来做诊断，并不是为了诊断而诊断，诊断是为了治疗。治疗的种类很多，今天限于时间，只能谈谈药物治疗。

治疗对临床医生的思想方法和工作方法的要求也很严格。近年来药学的进展十分迅速，许多特效、高效药物相继出现，药物治疗的形势很好。但是药物的治疗作用越明确，效果越好，其毒副作用也可能越大。从前没有这些新药的时候，老药的效果可能不太好，可是毒副作用也较小。

除了个别的例子之外，很少听说有药物中毒的，甚至“医源性疾病”这个名词都没有。而现在许多医源性疾病是由药物引起的。所以，特别要注意药物的合理应用问题，某一新药即使初步临床试用比较安全，也不能保证在推广应用后不陆续发生毒性问题。有些新药好像适用范围很广，没有提到副作用，但也不是绝对无害的。

如胃复安是一种常用药，在消化系统用途很广，如用于胃炎、幽门梗阻，肠功能紊乱等等，放射科还把它作为一种快速检查结肠的手段，好像十分安全。最近我们发现它有毒性，可以引起锥体外系的症状，如肌肉强直等等。由于这种副作用不断发生，现在就不敢用大剂量了。甲氰脒胍据说比较安全，但最近也看到一些报道，说它可以造成肝功能损害，以及神经系统的症状。所以新药越多，药物反应也越多。德国的一种镇静药可以引起胎儿畸形，现在全世界都禁用了。过去我们用来治疗阿米巴痢疾的特效药（例如二碘喹），普通肠炎也用它，以后发现可以引起周围神经炎甚至中枢神经疾患，所以也不生产了。

事实土，药物疗效和毒性之间只有一定程度的差距，这种差距越小，用药的风险就越大。洋地黄就是这样一种疗效和毒性差距小的药物，它疗效好，使用风险也大，对于这大家都很熟悉了。这是药物本身的问题。另一方面，机体对药物的反应各人不一样，受着多种因素的影响，其中包括年龄、性别、体质（如遗传、过敏体质）、生理状况（如妊娠）、肝肾功能等等。如药物遗传学的研究表明，异菸肼在人体内乙酰化的过程，有的人快些，有的人就慢些，这两种人对它的反应就不完全一样。因此，同一疾病用同一药物，对某一患者有效，对另一患者就可能无效甚至有害。临床医生不但要熟悉药物的性能，更要很好地掌握药物的具体适应证、禁忌证和其他注意的事项，特别是要及时察觉毒性和过敏反应的先兆。

一般说来，现在药疗趋向于过多、过杂、过滥，常用无关紧要的药物作为安慰剂，或七、八种药放在一起吃，它们在体内的互相作用也要考虑，尤其是滥用抗菌素、肾上腺皮质激素等类药物，可能造成严重的临床后果，值得高度警惕。因此在药疗中要有很高的判断力，要有很正确的临床思维。用什么药，怎样用药，有很大的伸缩余地，要靠临床思维来把握。药疗具有相当大的心理作用，例如在双盲治疗试验中，安慰剂能对一部分受试者起到一定的疗效。因此在总结疗效时，应更多地借助于客观指标，同时也要更多地了解病人的思想情况，才不致于为假象所迷惑。

为了探索药物在具体病人身上所起的作用，发现和预防药物的不良反应，近年来有临床药理学的建立。临床药理研究、就是使用比较精确的测定方法，来研究药物在具体病人体内的吸收、代谢、血浓度、排泄和疗效等，这是一个新进展。它有助于解决药物在病人身上的毒副作用问题。但它必须具备有一定技术和经验等条件，因此不易推广。同时它也不能完全代替严密和细致的临床观察，有的副作用，病人可能有所感受的。在一般医疗条件下，我觉得正确的临床思维，加上对病人绝对负责的精神，临床用药的一些问题是可以解决的。

总结一下，我觉得在医疗工作中，无论是采取临床资料，或进行诊断、治疗，都不能有任何机械唯物主义的观点，要深入临床实际，精确了解病情，运用正确的临床思维和工作方法，一句话，就是对具体问题，具体分析，不主观，也不武断，才能很好完成临床任务。

文章来自张孝骞院士在第二次医学辩证法会议上的发言，内容比较长，但是对于医生、医学生临床思维的培养很有教育意义，值得细细研读。