儿童品行障碍的心理询案例

一、个案介绍

基本信息:明明,男,12岁,小学六年级学生。

对来访者的初始印象:身高1.50米左右,长得很结实,皮肤駒黑,小眼睛,眼神游离,不愿意和心理咨询师有眼神接触。头发乱蓬蓬的,略微有些卷曲。上身穿军绿色夹克,下身穿蓝色破洞牛仔裤,脚穿白色运动鞋。首先吸引心理咨询师目光的是他耳朵上四个亮闪闪的耳钉。穿着打扮与其年龄不相符,显得过分成熟。坐在椅子上,双腿不停地抖动,显得漫不经心。

求助的主要问题:奶奶反映明明的很多行为习惯不好,比如牌气暴躁、打架、偷钱、逃学等,现在已经管不住他了。明明在一旁冷眼相看言不发。奶奶希望心理咨询师能帮助明明改掉坏习惯,回到学校,好好学习。

成长史和重要事件:由明明奶奶陈述,在明明3岁时,其父母离婚,明明被判给父亲抚养,母亲随后改嫁他人,远走他乡。明明父亲牌气火爆,对明明非打即骂。在明明5岁时,明明父亲因为与人打架斗殴,过失致人死亡被判人狱10年。爷爷和奶奶年逾古稀,身体不好,没有精力管教孙子但对孙子花钱的要求几乎无条件满足。久而久之,孙子养成了“阔少”做派。生活上,和同学攀比,花起钱来大手大脚,经常用礼物拉帮结派,身边案拢了一帮“兄弟”,在班上经常欺负体弱的同学,有两次把同学打得头破血流。学习上,明明毫无心思,成绩一塌糊涂,甚至多次逃学。老师时不时邀请明明的爷爷、奶奶到学校去,让家人严加管教。老师告诚说,如果再次发生打人、遇学的事情,就要开除明明。爷爷、奶奶请求老师不要开除孙子。老师见两个老人实在可怜,也无计可施,干脆也不管他了。爷爷、奶奶管不住明明,开始在经济上控制他,对明明不再有求必应。明明花钱的欲望得不到满足,便“自谋财路”,开始偷家里的钱,甚至把奶奶的金戒指也偷去换钱了。爷爷、奶奶发现苗头不对,便把家里放钱的抽屉上锁。后来,明明只好把眼光转到同学的身上,开始偷同学的零花钱。第次偷钱是什么时候,一共偷了多少次,明明也说不清。有一次,他被同学当场抓了个现行。后来,他还伙同几个校外的初中生在放学路上,向一些同学素要“保护费”。老师对明明多次当众批评教育,甚至对他采用罚站等体罚的方式都不奏效。老师只好让爷爷、奶奶把孩子领回家,教育好了再送回来上学,这样明明干脆借机不上学了。爷爷、奶奶苦苦哀求明明听话,好好去上学,不要再做坏事了,可明明根本不听。在家里对爷爷、奶奶说谎,动辄满口脏话、大发牌气、暴怒、乱扔东西。牌气上来了,就提弄家里养的小动物,用木棒打小狗,用火烧猫的尾巴,甚至残忍地用剪刀活活剪掉金鱼的头。爷爷、奶奶非常焦急,不知道该怎么管明明,只能盼着儿子早点出狱,好好教育这个“问题儿童”。

以往咨询经历:在去心理咨询门诊前,明明的爷爷、奶奶找到了社区的工作人员,工作人员陪他们去了医院心理科的儿童青少年门诊。医生根据他们的介绍,怀疑明明可能有儿童品行障碍,建议奶奶带明明接受专业的心理咨询。

二、咨询过程和结果

(一)咨询设置

心理咨询每周1次,50分钟次,收费200元次。咨询前签订协议,告知保密原则、来访者及心理咨询师的权利和义务、请假、迟到等相关设置,取消或者更改时间需提前24小时通知。

(二)咨询目标

咨询目标是消除来访者的不良行为,改善来访者与家人、同学的关系。心理咨询师与来访者一共进行了10次咨询。

(三)咨询方法及过程

初始访谈阶段主要是收集来访者的资料,评估心理行为,建立咨询关系,商定咨询目标。主要采用了行为矫正的方法。

来访者非常排斥心理咨询,是奶奶哭着求他才来咨询的,因此建立咨询关系对心理咨询师来说是较大的挑战。第1次咨询,奶奶介绍了基本情况以后,心理咨询师请奶奶暂时回避,单独和明明交谈。明明刚开始不说话,沉默了大概十分钟后,明明说:“奶奶说的都是事实,但我现在挺好的,有吃有喝有玩。”心理咨询师问:“现在学校要升除你,怎么办呢?爷爷、奶奶老了,你怎么办呢?”明明继续沉默,但心理咨询师看到明明的眼困红了。心理咨询师说:“我很想帮你,但不知道到底怎么帮你,我很难受。是不是你的心情和我一样,想改变,却不知道怎么改变?”听到这些明明流着眼泪点点头,这才愿意说出自己的故事。

心理评估:明明怎么了?是“问题儿童”吗?医生为什么说明明有儿童品行障碍呢?家长如何知道自己的孩子是否有品行障碍呢?

在CCMD-3《中国精神疾病分类与诊断标准:第三版》中,品行障碍是指反社会性品行障碍和对立违抗性品行障碍。患者一般具有临床表现的前3项,且持续半年以上,明显影响同伴、师生、亲子关系和学业。若品行问题与心理发育水平明显不ー致,也不是心理发育障碍、其他精神疾病或神经系统疾病所致,可诊断为反社会性品行障碍;若患者在10岁以下,仅有对立违抗性行为,则诊断为对立违抗性品行障碍。详见下文：

反社会性品行障碍

【症状标准】

1.至少有下列3项

(1)经常说说(不是为了逃避惩罚)

(2)经常暴怒,好发牌气;

(3)常怨根他人,怀恨在心,成心存报复

(4)常拒绝成不理睬成人的要求或规定,长期严重的不服从;

(5)常因自己的过失或不当行为而责怪他人;

(6)常与成人争吵,常与父母或老师对抗;

(7)经常故意干扰别人。

2.至少有下列2项

(1)在小学时期便经常逃学(1学期达3次以上)

(2)擅自离家出走或逃跑至少2次(不包括为避免责打或性虐待而出走)

(3)不顾父母的禁令,常在外过夜(开始于13岁前);

(4)参与社会上的不良团伙,一起干坏事

(5)故意损坏他人财产成公共财物;

(6)常常虐待动物

(7)常挑起或参与斗段(不包指兄弟姐妹打架)

(8)反复欺负他人(包指采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段)。

3.至少有下列1项

(1)多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱財

(2)勒索或抢劫他人钱财,或人室抢劫

(3)强迫与他人发生性关系,或有猥亵行为;

(4)对他人进行躯体虐待(如捆绑、刀割、针刺、烧烫等);

(5)持凶器(如刀、棍棒、砖、碎瓶子等)故意伤害他人

(6)故意纵火

4.必须同时符合以上第1、2、3项标准。

【严重标准】

日常生活和社会功能(如社交、学习或职业功能)明显受损。

【病程标准】

符合症状标准和严重标准至少已有6个月。

对立违抗性品行碍

【症状标准】

至少有下列3项

(1)经常说谎(不是为了逃避惩罚)

(2)经常暴怒,好发脾气

(3)常怨恨他人,怀恨在心,成心存报复

(4)常拒绝或不理成人的要求或规定,长期严重的不服从

(5)常因自己的过失成不当行为而责怪他人

(6)常与成人争吵,常与父母或老师对抗

(7)经常故意干状别人。

【严重标准】

上述症状已形成应不良,并与发有水平明显不一致。

【病程标准】

符合症状标准和严重标准至少已有6个月

在上述案例中,明明有“经常说谎”“经常暴怒,好发牌气”“常拒绝或不理睬成人的要求或规定,长期严重的不服从”“常与成人争吵,常与父母或老师对抗”(符合3条以上);“经常逃学”“常常虐待动物”“常挑起或参与斗殴”“反复欺负他人”(符合2条以上);“多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财”“勒索或抢劫他人钱财”(符合1条以上)。对照上述症状标准,且明明的日常生活和社会功能明显受损,符合症状标准和严重标准达6个月以上,因此明明患有儿童品行障碍中的“反社会性品行障”,但仍需专业机构中的医生进行明确诊断方可干预。

(四)咨询效果

心理咨询师对咨询的总体评价:经过10次的咨询,来访者的攻击行为和偷窃行为、虑待动物行为减少,但情绪仍然不够稳定,主要表现为易怒。奶奶听取了心理咨询师的建议,当明明有好的行为出现时立即奖励,同时也制定一定的规则;心理咨询师邀请明明的妈妈来一题,告知隔代教育的弊端以及妈妈对孩子教育的重要性,妈妈同意将孩子接到自己身边。明明很乐意与妈妈生活在一起。因妈妈居住在外地,明明不得不离开爷爷、奶奶生活的城市,这对明明来说也未必是一件坏事,因为可以摆脱那些年长的“哥们”的教唆,在新的环境中也有利于他重建自信。在处理了分离问题后、心理咨询师建议明明的妈妈在当地寻找心理咨询师为明明继续咨询。