许又新教授康仕林座谈会逐字稿-关于心理卫生的观点

许又新，1928年出生于湖南。1953年毕业于湘雅医学院，毕业后从事精神科工作，师从黄友歧教授。1956年到北京医学院工作。 中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会首任主任委员。主要领域：精神病理学，神经症与心理治疗。 主要论著： 1《神经症》 2《精神病理学：精神症状的分析》 3《心理治疗基础》

    我主要从以下两方面谈谈个人的看法：第一，社会对心理卫生的需求，这决定了大家的任务。第二，我们今后怎么提高和发展。
心理咨询，其实我认为叫做心理卫生咨询（mental health counseling）更好一些，属于心理卫生服务的一部分。虽然对心理卫生大家不见得有共同的定义，可是大体上差不多，对这一点大家的奋斗目标近似。刚才谈到我们要从两方面谈：一个是社会对心理卫生的需求，这决定了大家的任务；另一个是我们今后应该怎么提高和发展？

我们都知道现在是社会主义转型阶段，所谓转型就是经济腾飞引起社会结构性的改变，中国社会一直是富人少穷人多的宝塔型结构。目前，改变的目标是七八千万人的脱贫，大家奔小康，小康这部分人流就是我们中国人理解的中产，两头小中间大的橄榄型的社会结构是稳定的。现在的中国社会是不稳定的，这个大家可以理解，转型期社会是非常不稳定的，再加上文化大革命的后遗症，这点也不能小看。社会转型加上文化大革命的后遗症，这会造成什么呢？有个概念大家可能都知道，简单说一说，（板书）这是法国社会学家Durkheim Emile在 19世纪提出的概念——失范（Anomie），也叫失序，这是社会学概念。据大英简明百科全书说，这个人对社会学的研究以及他在方法学上的成就也许到现在还没有人能超越，对他评价是很高的。什么叫失序呢？他是在一篇论自杀的文章里提出来的，他认为自杀里有一类是失序性，失范性自杀。当社会处于失范状态时就不再有人接受共同的价值观，而新的价值观还没有确立起来为大家所接受。在社会层面很多人就会感到百无聊赖，或者没有目的，或者有目的但是采用正常手段无法实现，只能走歪门邪道。认为勤勤恳恳、正正当当的努力奋斗是没有用处的，是没有出息的。甚至于究竟活着追求什么，大家也没有共同的看法。很多人莫名其妙，没有个概念，什么叫人生？意义何在？没有共同的意义，这就叫失范，像文化大革命时期傅雷服毒自杀，可能就是失范性的，觉得活着没意思，社会标准价值观全乱套了，Durkheim Emile提出来时是个社会学概念，可是后来很多人把它用在心理学上。就个人心理来讲，假如一个人百无聊赖，觉得活着没意思，通过正常途径努力奋斗达不到目的，不知道活着为什么，那么，这个人就处在失范状态。显然，这是个心理卫生很严重的问题，现在相当多的人就处于这种状态。说得漂亮一点就是价值观多元化，甚至互相对立混乱，你往东走，我觉得往西走好，表现为社会现象就是刑事犯罪比例每年往上升，违法违规的那就太多了。动不动就飙车，两人一见面一言不合就打起来，贪污腐败。最近反贪反腐揭发出的官员太多了，刑事犯罪逐年增多，贫富差距加大，基尼系数上升。陆学艺，中国社会科学院社会研究所的所长，早几年去世了，他的书《中国当代社会结构》由社会科学文献出版社2010年出版，第180页提到基尼系数达到0.68，这个数字相当惊人。全世界公认的是0.4多一点，超过后，社会就会动荡不安。基尼系数反映的是贫富差距，数字越大，贫富差距也就越大。毛泽东时代，我们的基尼系数只有0.2。

下面列举些具体的数字：刑事犯罪，青少年占70%以上，吸毒者青少年占70%以上。这两个70%，我们可以说，从心理卫生的角度来讲，刑事犯罪十之有九是不健康的，那一个可能是当官的贪腐，相对健康，只是违法，吸毒更不用说，世界卫生组织的疾病分类系统F1就是毒品的物质依赖。再有，我们现在有2亿老人，所以人们说我们是未富先老，未保先老。保险制度还不充分，人就老了，2亿老人中有2千万是独身的，空巢的就更多了，这些人都是需要心理卫生服务的。这些年城市经济大发展，大量的农民来到城市，几亿人，代价就是留下2亿留守儿童。这个数字是很可怕的。计算一下如果这部分儿童里5%出了问题，就不得了的。再举个数字，2014年全国有367万对离婚，并且本世纪初以来数字逐渐增加。再来看看北京市，北京市人口已超过全国人口的1%，按1%数字保守估计，那去年北京市就有4万对夫妇离婚。不知再坐的有没有做婚姻治疗的，按照合理情况，所有的离婚者事先都应该接受心理咨询，才能够做出比较好的选择，避免冲动。再看看青少年上网，全国以千万计，还有沉迷于买彩票等赌博的人也是以千万计，这些人的心理多少都有些不大健康。这使我想起了美国在上世纪中叶就开始大规模开展中学的心理卫生教育，把人分成四组，很有参考意义，绿色组是心理健康的或者虽然有心理问题，但能够自己解决；黄色组是经常有心理问题，自己不能解决，但不到精神障碍标准；棕色组是不到精神病程度，已经够精神障碍诊断。红色组是各类精神病，痴呆、意识障碍等。从19世纪中叶直到现在，不管社会有多大变动，一直不变的是人口中精神病基本维持在5%左右。我有一本书，是麻省理工大学做的研究，19世纪中叶到20世纪中叶的统计得出数据表明：100年精神病的数据并没有太大的变化，变动大的是另外三种人，社会越是不稳定，这三种人比例变化越大。美国在80年代统计绿色人大概在50%左右。黄色大概30%，棕色大概20%左右。20%的棕色人群是精神科的治疗对象。而心理咨询是黄色的30%人口。13亿的30%就是4亿人口。上周六，中华精神科学会召开全国精神卫生会议邀请我去作报告报告，我看了一下，所谓的精神卫生高层会议谈来谈去全是红色。有一份报告是马红大夫作的，题目是“社区是精神卫生的主要领地”， 北京市目前有140万精神病人，但这只是精神病人群，整个高层论坛并未涉及到我们关心的问题，这就是现状。社会对心理卫生，特别是对黄色类人提高心理卫生的需求非常之迫切，而我们这部分从业人员质量和数量都远远不够。在座的有专门搞神经性厌食的，我在1980年前一个神经性厌食的病人都没见过，华主席一出来，我们病房一下出来三个病人，三个女孩一个比一个瘦，我觉得很奇怪，我从50年代初做了三十年都没有见过。所以社会变动大，有些疾病会突然产生。

我再举个例子。十八届五中全会刚刚闭幕，生二胎政策刚刚出台，就有报道说一对父母准备生第二个孩子，他们的孩子指着父母说：“你们敢生，我就敢死”，反映非常强烈。这个心理也可以理解，原来他拥有100%的父母之爱，现在减少到50%，父母的爱大部分转移到第二个孩子身上，他会不能忍受。假如孩子真的生下来，很可能会产生同胞竞争障碍（Sibling Rivalry Disorder）。（举例）哥哥姐姐把弟弟妹妹打成骨折。在国际疾病分类里是F93.3，同胞竞争最严重的是相差2-3岁，这个是西方首先提出来的，过去我们没见过这样的情况。这是为什么？我的理解是，过去我们是多子女，比如我就是兄弟姐妹6个，所以这个竞争就不突出了，而西方常常是两到三个孩子，这个竞争就会比较厉害，嫉妒也厉害。我在书上看到一个例子，一个三岁的女孩子，拿着剪刀把摇篮里的孩子的嘴巴剪破了，这个也不怪这个孩子，这是因为她妈妈说过这样的话：“你再哭我就把你的嘴巴剪掉！”妈妈说的话，这个三岁的女孩信以为真。这也象征着同胞之间的竞争可以剧烈到什么程度。
回到我们心理咨询至关重要的问题，就是亲子关系，这是我们在心理咨询中遇到的最多的问题之一。不管是弗洛伊德学派还是其他的心理治疗学派都非常重视亲子关系，认为亲子关系好坏对人的心理成长有重要影响，这是公认的。可是为什么亲子关系问题这么多呢，这里既要有广泛的视野，又要有深入具体的理解，根本问题是自然和文化的冲突。大家都知道高尔基说过的一句话：“生养孩子是母鸡也会做的事”，这属于自然。可是教育不然，教育属于文化，最广义的文化，凡不是自然的都属于文化，我们吃饭用筷子，西方人用刀叉，这是文化差别，我们的衣着和西方人不一样，这也是文化差别，非常明显的文化差别就是语言差别，核心部分是价值观不同。西方人信耶稣，人为神献身，而中国人是神为人服务。送子娘娘为我们带来子孙，财神爷让我们发财，药王爷为我们治病。鲁迅曾讲过，这个象征体现出的中国人不愿做牺牲的特点。

    有位心理学家Pinker S.在70年代提出了一个理论：人有两大动力需要：一个是控制，一个是亲密。与这个类似的观点早在40年代就有人提出过，安吉尔提出过类似观点。现在很多人养宠物，从这个理论就很好理解，宠物便是既能控制它，也能跟它亲密的，你可以一边看书一边摸摸身边的猫，它们很听话。甚至季羡林，人家遛狗，他溜猫。冰心也是喜欢养猫的。猫是很驯服的动物，满足了人两大基本需要，既能控制它，又能跟它亲密。可是把这个用在人身上就出问题了，因为人是不听话的，从根本上讲，每个人都想要自由。所以亲子冲突就从这开始了，问题的关键在于很多母亲并没有真正意识到自己有一种控制欲，想控制自己的孩子。这样说，她们往往不同意，“孩子不管那怎么行呢？”是，要管。“我对孩子有期待难道错了吗？”是期待，没错。问题是怎么管法，你期待什么。抗日战争时期我在农村，发现农村的亲子关系一般都是非常好的。为什么？和现在比就是没有学校教育在这里捣乱。农村孩子的父母亲都希望孩子将来长大长得结结实实的，娶个媳妇，能干活，并且身教胜于言教。我们可以说，农村父母亲对孩子的关怀是朴素的，关怀的是他们的冷暖，饥饱，健康，安全，就这些，至于念不念书不是问题，很多农村的孩子都不念书。我认为现在的学校教育是亲子关系的捣乱者。父母亲对孩子当然要有期待，那我们应该期待什么呢？在我看来健康成长，符合我们心理卫生的一般心理标准，这样的期待就没错。你期待他一定要上大学，这个期待里面就有问题，因为并不是所有的孩子都能上大学的。就现在美国德国等一些教育很普及的国家，大学毕业的也是少数，多数人从事的是职业教育。当然义务教育是没错的，但现在义务教育变成了为高校来培养候补人员，这就比较麻烦，所以，现在教育受到了广泛的指责。我们希望对于现在的应试教育，父母不要再火上浇油，而是要起到防火墙的作用。尽量阻挡应试教育的不利影响，保护孩子，这就算父母做的不错。咱们现在相反，有很多父母火上浇油，从孩子小学时父母就带着一会学钢琴，一会学外语，一会参加奥数，除了应试教育外，还给孩子增添了很多负担，甚至寒暑假，周六周日也不让孩子休息，不让孩子玩，这样的亲子关系能好的了吗？现在尤其有愈演愈烈的趋势。过去亲子关系问题一般都发生在初中高中阶段，青春期，现在的孩子小学阶段就已经开始了。甚至出现精神病学上的背离反抗性障碍，此类孩子表现为特别喜欢抬杠，挑战权威，你要往东我就往西，要我少吃我就多吃，要我多穿我就偏要穿少点。这都是由于亲子关系尖锐化造成的，而亲子关系亲密时孩子是愿意听别人的劝告的。所以，我认为亲子关系主要矛盾在于父母，尤其是母亲。那么这个问题怎么办？这就是我们心理咨询要研究的问题。关于社会情况的心理卫生需求我们已经说了很多了，那么，下面我们来谈谈怎样提高发展？

    我只能来谈谈康仕林的一些经验，谈不了发展，因发展既要人，又要钱。不过这里可供大家思考的是目前很多做心理咨询的互相之间都不曾往来，是否能够联合起来？采取股份制等的方式来扩大影响和规模，还有一点康仕林做的不足的地方是，虽然来这里的咨询师相当多，但是真正的团队精神却还不够浓厚。一个事业想要发展，必须要有团队。
对于如何提高，目前我们可以做的就是学习交流，康仕林对于这方面能做的大概有这几方面：第一方面是学习提高。案例讨论：我们参加案例讨论的人都有所体会，帮助比较大，康仕林最近一两年两周一次讨论，大家轮流报告案例来讨论，由于教育背景和经验不同，大家收获有大有小。总的来说，大家还是存在基本功不扎实的问题。第一个基本功是澄清，来一个咨客，咱们就得把事情弄清楚，这叫做澄清。一个个案就等于一个人的故事，把故事说圆了那就是一份很好的个案报告。但说故事又可以有不同的角度，比如像马云，我们就可以从很多不同的角度来说故事，第一个角度是发财，他的第一桶金是如何挖的，之后的发展，到现在的上千亿，这是一个角度；第二个角度，他搞互联网是怎么发展起来的；第三个角度，马云去年被媒体报道，捐款146亿于慈善事业，成为国内最慷慨的慈善事业家，他的慈善工艺事业是怎么做起来的。当然，咨询师可以探讨马云的个性及个人是怎么成长起来的，从心理卫生角度把这个故事说完整了，这就是个好的个案。这里有很多事情要澄清，我们常常报告的事情不完整，漏掉的重要细节很多，这是一个问题。再一个问题是对焦，有些案例已经做了好多次，我们还弄不清楚病人的主要问题在哪？所谓对焦，就是来访者认为他的很多问题中哪个问题最重要，同时咨询师也认为这个问题最重要，这就叫对焦，或者是首先要解决这个问题，这个问题的解决有利于其他问题的解决，而不是妨碍其他问题的解决，这就是焦点的必要条件，双方都公认这个问题重要。还有一个问题比较重要，就是我们观念上还不太清楚什么叫做晤谈记录，什么叫做个案报告，这是两件不同的事，晤谈记录是一边咨询一边做记录，我们鼓励病人想说什么就说什么，愿意先说什么就先说什么，特别是头一两次，那么显然晤谈记录是零碎散乱的。个案报告不一样，它是经过整理的系统的完整化的。我们案例讨论时就说过，要看看人家的短篇小说是怎么写的，几万字就把一个人写的活灵活现，要学这个本事，有了这个本事，写个案报告就没问题，有写的比较好的，但写的不到位的也不少见，这是一个学习方式。第二种学习方式是专题，记得去年夏天我们学的专题“心灵的疗愈”这本书，作者Frankl是意义治疗的创始人，这人的经历很不简单，我们讨论了三次，每次有一个主要发言人然后大家讨论。第三种学习方式是读书会，这个我们也做过不少次，最早一次是学习霍尼的《我们的内心冲突》这本书，我们也学习过阿德勒的《自卑与超越》，念书后约定一个时间大家一起讨论读书的心得体会。第四种方式是系列讲座，这几年我们讲过神经症，精神病理学等，今年还和北大合作讲了一次，一共九讲。这个讲课，我自己感觉有个问题是教育职业背景不同，差距比较大，所以讲课只能就低不就高，有些经验比较丰富的觉得比较浅，搞过几次，参加的人不少。再有就是交流，至于其他的学习方法如督导，目前我们还做不到，再有就是送出去培养，这些都是思考发展方向。我觉得大家搞心理，要有比较远大的眼光，而不是只关注眼前这部分，成功的咨询机构应该让参与人都有一种归属感，有一种我做的事情让我的生活增添了新的意义，不仅仅是一种职业，这样的咨询机构才比较成功。外国的企业注重企业文化，已不再是物质的层次，还有个问题是社会的需求如此之大，不论是搞咨询还是治疗，都体会到预防的重要性，防微杜渐，可预防工作如何做？举个例子，日本80年代时就有对怀孕的母亲有个学习班，教这些未来的母亲如何带孩子如何搞好亲子关系，把握好基础，西方很重视这点，如北欧等国家社会福利做的好的，职业妇女三年不工作停薪留职，放心大胆地全心全意带孩子，孩子上幼儿园后再回来工作。咱们国家的单位当年比较极端的规定比如，护士就不允许结婚等，现在看来是很不人道的。关于预防的问题，第一是能否做预防？第二个问题是能做的话，怎么做？大家可以就这些问题发表下意见。我就说这么多，谢谢大家！